醫(yī)保財務管理制度（通用16篇）
在充滿活力，日益開放的今天，我們每個人都可能會接觸到制度，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的醫(yī)保財務管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)保財務管理制度 1
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的.服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
醫(yī)保財務管理制度 2
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的`藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數據安全。
醫(yī)保財務管理制度 3
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的'運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。
醫(yī)保財務管理制度 4
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
七、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的`法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫(yī)保財務管理制度 5
1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的`醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
醫(yī)保財務管理制度 6
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協議，按照協議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的'醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
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根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的`門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
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一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的.各項任務。
六、加強院內財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)保基金收支和結余情況的監(jiān)督檢查工作。
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一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的.處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
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1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。
3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的.注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
醫(yī)保財務管理制度 12
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的.醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保財務管理制度 13
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的.綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內網首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
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為加強基本醫(yī)療保險工作管理，防止和杜絕發(fā)生套取、騙取醫(yī)療保險基金問題，確保基本醫(yī)療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規(guī)定和我院實際，就違反基本醫(yī)療保險制度的行為，經醫(yī)院黨委討論研究，特制定本處理辦法：
一、工作人員有下列行為之一者，按違規(guī)行為發(fā)生額為基數，處以20%至100%的罰款。
1、相關科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫(yī)療保險基金的。
2、醫(yī)保工作人員對醫(yī)務人員不合理的醫(yī)療行為不加以制止糾正，默許醫(yī)務人員違規(guī)操作和不合理的醫(yī)療方案，加重患者和基金負擔的。
3、對發(fā)出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。
4、有關科室組織醫(yī)務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫(yī)院的名義向縣醫(yī)療經辦機構出具偽證的。
5、治療醫(yī)生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的'費用加入參保患者的醫(yī)療費用中或將基本醫(yī)療用藥串換成自費藥品的。
6、治療醫(yī)生在收治參保患者時，開人情處方、大處方，不按基本醫(yī)療政策規(guī)定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發(fā)生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做
7、藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執(zhí)行基本醫(yī)療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。
8、治療醫(yī)生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫(yī)療器材，誘導患者醫(yī)療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續(xù)，有意套取醫(yī)療保險基金的。
9、有關科室默許參保患者掛床治療的。
10、診所有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫(yī)療保險基金的。
二、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫(yī)療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫(yī)保病人資格。有關醫(yī)務人員構成犯罪的，由本所申請司法處理：
1、有關科室和有關醫(yī)務人員集體編造病歷，惡意騙取醫(yī)療保險基金的。
2、負責醫(yī)療保險的工作人員對醫(yī)務人員違規(guī)違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規(guī)違紀醫(yī)務人員的醫(yī)療行為或幫助其開脫責任，套取醫(yī)療保險基金數額較大，情節(jié)特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。
3、治療醫(yī)生在治療參保患者中發(fā)生人為的重大醫(yī)療事故，在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫(yī)院資格的。
4、相關科室及相關科室人員違反國家衛(wèi)生主管部門頒布的法規(guī)行為的。
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1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6 、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的.品種。
7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。
8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數據安全。
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第一章 總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療保障基金財務管理行為，加強基金收支監(jiān)督管理，維護基金安全，提高基金使用效益，構建基金監(jiān)督管理長效機制，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本制度。
第二條 本制度適用于全市行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金的管理、使用和監(jiān)督。
第三條本制度所稱的醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)是指由醫(yī)療保障行政部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等基金以及醫(yī)療救助資金。
第四條 醫(yī)保基金監(jiān)督管理遵循客觀、公平、公正、合法、效率原則。
第五條 醫(yī)療保障行政部門的職責：
(一)擬定醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度;指導經辦機構建立健全財務管理制度、審核稽核制度、風險控制制度等內部管理制度，構建基金安全長效機制;定期對經辦機構進行內部控制檢查，重點檢查大額資金使用和分配情況，及時發(fā)現問題、提出整改建議;組織開展內部審計，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)保基金的監(jiān)督。
(二)負責匯總編制醫(yī)保基金預決算，統(tǒng)籌調度基金使用情況，監(jiān)督醫(yī)保基金運行，組織開展預算績效管理，依法實施醫(yī)保基金會計監(jiān)督。
(三)組織開展基金運行分析，根據基金運行情況提出政策調整建議;依法依規(guī)查處和移送醫(yī)保基金欺詐案件及檢查中發(fā)現的重大問題線索。
(四)貫徹落實黨風廉政建設要求，履行黨風廉政建設“一崗雙責”要求，對黨員干部職工在基金監(jiān)督管理工作中廉潔自律情況進行監(jiān)督檢查執(zhí)紀。
第六條 醫(yī)療保險經辦機構的職責：
(一)建立健全業(yè)務、財務、內控、監(jiān)督等管理制度，完善基金收支管理核算，嚴格基金支出審核，做到業(yè)務與財務、初審與復核及審批相互分離，互相監(jiān)督。
(二)依法依規(guī)辦理醫(yī)保登記、個人權益記錄、基金征繳、待遇支付等工作，除國家明確規(guī)定外，杜絕擠占、調劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開展自查和內部稽核，對內控制度建立與執(zhí)行情況、人員履職情況進行監(jiān)督，防止欺詐、冒領行為。
第七條 基金監(jiān)督工作全程接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督。
第二章 監(jiān)管內容
第八條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保基金的預算、決算、基金申報與撥付以及基金內控等情況進行全方位、全流程監(jiān)督管理。
第九條 醫(yī)療保障行政部門對經辦機構履行職責情況進行監(jiān)督，定期核查醫(yī)保基金撥付程序及金額。
第十條 醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與經辦機構內部稽核審核應在各自職責范圍內做好基金監(jiān)督管理工作。
第三章 預決算管理
第十一條建立醫(yī)保基金預決算管理制度。基金預決算匯總編制工作由醫(yī)療保障行政部門會同財政部門、稅務部門完成。醫(yī)療保障行政部門和經辦機構要嚴格按編制的基金預算執(zhí)行，定期分析基金收支情況，增強基金收支活動的科學性。
第十二條醫(yī)保基金年度收支預算遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行收支兩條線管理和納入財政專戶管理，按險種分別建賬、分別核算、分別計息、專款專用，險種之間不能互相調劑。
醫(yī)療救助資金應按照專款專用的原則進行管理和使用。
第十三條 醫(yī)保基金當年收不抵支時，所需資金按以下渠道籌集：
(一)歷年滾存結余;
(二)申請使用風險調劑金;
(三)申請同級財政給予補貼;
(四)其他資金來源。
第十四條 基金預決算調整及重大資金調度堅持局黨組集體決策制度，并報財政部門審批。
第十五條年度終了，經辦機構應當按照社會保險基金會計制度的規(guī)定，編制年度醫(yī)保基金財務報告。基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、內容完整、報送及時。任何人不得篡改和授意、指使責令他人篡改會計報表的有關數字，不得提供虛假的財務會計報告。
第四章 會計監(jiān)督
第十六條 醫(yī)療保障行政部門負責對經辦機構會計事項進行監(jiān)督。
第十七條 經辦機構應明確業(yè)務事項與會計事項經辦人員、審核人員、審批人員的職責和工作流程，做到既相互配合，又相互監(jiān)督。
第十八條經辦機構應建立定期對賬制度，及時提供會計信息，真實反映基金收入、支出、結余情況。定期對賬包括定期與業(yè)務科室、稅務部門、財政部門、銀行對賬，做到賬賬、賬表、賬實相符。
第十九條經辦機構應根據實際發(fā)生的基金業(yè)務進行會計核算，填制會計憑證，登記會計賬簿，編制會計報表。會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料必須符合會計制度規(guī)定，做到賬賬相符、賬表相符、賬實相符。任何單位和個人不得偽造、變造會計憑證，會計賬簿和其他會計資料。
第二十條經辦機構應加強基金相關票據、印鑒和密鑰管理，票據、印鑒和密鑰均應由專人分別保管，個人私章由本人或授權人員管理，嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條 基金會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料應按時立卷歸檔，妥善保管。
第二十二條 認真落實醫(yī)保基金月報、季報、半年報、年度報表制度，加強報表數據分析和應用。會計報表應及時準確、內容完整、格式規(guī)范。
第二十三條會計人員要按國家統(tǒng)一規(guī)定的會計制度對原始憑證進行審核，對不真實、不合法的原始憑證有權不予接受，并向單位負責人報告;對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并按國家會計制度的規(guī)定進行更正、補充;對違反《中華人民共和國會計法》和會計制度規(guī)定的會計事項，有權拒絕辦理或者按照職權予以糾正。
第二十四條從事會計、出納工作的人員，必須具備從事工作所需的專業(yè)能力，并按照規(guī)定實行定期輪崗，原則上同一崗位在崗時間5年必須輪崗，同一險種的會計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章 審計監(jiān)督
第二十五條 按照局黨組和財政、審計等有關部門要求，由局機關定期組織對基金財務收支等有關經濟活動進行審計。
第二十六條醫(yī)保基金原則上每年接受審計核查，審計采取政府購買服務方式聘請有資質的中介機構進行，通過審計及時糾正違反財經法規(guī)行為，提出糾正、處理違規(guī)行為的意見和改進管理、提高資金使用效益、建立健全內部控制制度等方面的建議，按規(guī)定移送審計中發(fā)現的重大問題線索。
第二十七條 充分運用巡視巡察成果、財政部門檢查結果、審計機關審計結果，健全規(guī)章制度，規(guī)范經辦行為，提高管理水平。
第二十八條 審計所需經費，應當列入本單位經費預算。
第六章 專項檢查
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門每年不少于兩次對基金實施專項檢查，查找基金管理中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，針對檢查中發(fā)現的問題，提出處理意見和建議。
第三十條 實施基金檢查時，有權采取以下措施：
(一)查閱、記錄、復制與基金收支、管理相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的`資料予以封存。
(二)詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。
(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基金的行為予以制止并責令改正。
(四)根據調查或檢查的需要，可聘請具有資質的社會中介機構或者專家參與。
第三十一條 開展調查或者檢查時，應當至少由兩人共同進行并出示證件，承擔以下義務：
(一)依法履行職責，秉公執(zhí)法，不得利用職務之便謀取私利。
(二)保守在調查或者檢查時知悉的國家秘密和商業(yè)秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條 實施專項檢查時，被檢查的單位和個人應當如實提供與基金有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章 安全評估與社會監(jiān)督
第三十三條 探索開展基金安全評估，以“應收盡收、應繳盡繳、應保盡保”為重點，科學制定評估指標與權重，提高安全評估的科學性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度，定期對基金運行狀況和風險管控狀況開展評估，評估的主要內容包括：基金支撐能力，經辦機構內部控制情況，違反基金相關法律法規(guī)的情況及對基金安全的影響，其他與基金安全相關的指標等。
第三十五條 完善基金監(jiān)督舉報獎勵制度，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基金的監(jiān)督，積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章 附則
第三十六條 本制度自2020年7月1日起施行。
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