2015青島意外傷害醫療費報銷范圍及標準
青島市出臺社會醫療保險意外傷害保障管理辦法
近日，青島市出臺了《青島市人力資源和社會保障局社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。作為《青島市社會醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)的配套實施細則，《辦法》對青島市職工社會醫療保險和居民社會醫療保險參保人的意外傷害保障管理、經辦和服務做出了具體規定。
意外傷害醫療費報銷范圍
根據《辦法》，參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用，可納入社會醫療保險報銷范圍：一是參保人在無責任人情況下發生的意外傷害;二是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的。
如果參保人發生的意外傷害符合上述規定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫療費用不予報銷：一是除以上規定第三、四項外，應當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應當由公共衛生負擔的;七是在境外發生的醫療費用。
意外傷害醫療費報銷標準
參保人因意外傷害發生的住院醫療費用，由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。
少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫療保險基金支付比例增加5個百分點。
社會醫療保險意外傷害的定點醫療機構、用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍，按照青島市社會醫療保險有關規定執行。
參保人因意外傷害在本市住院如何辦理申報手續
參保人應在住院48小時內(節假日順延)，填寫《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》并辦理住院聯網申報手續。定點醫療機構醫保辦對參保人填寫的《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》確認后，上傳意外傷害發生經過和病情摘要等信息。社會保險經辦機構對定點醫療機構上傳的意外傷害申請進行網上審核，提出初審意見。如需參保人提供相關材料進一步審核的，參保人或其委托人應在收到上報材料要求3個工作日內，攜帶相關材料到社會保險經辦機構辦理意外傷害復審手續。
參保人申請意外傷害需要提供的材料主要包括：一是《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》;二是門(急)診病歷;三是參保人所在工作單位、學校或村(居)民委員會出具的意外傷害發生時間、地點、原因和經過等情況的相關證明;四是社會保險經辦機構認為有必要提供的其他證明材料。
需要到參保所屬地社保經辦機構辦理意外傷害報銷手續的情形
一是少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用;二是在異地發生的;三是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，責任人按有關法律法規先行賠償后，由參保人承擔責任部分的;四是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;五是其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的.;六是欠費補報的。
意外傷害醫療費結算規定
本市住院的意外傷害醫療費用，經社會保險經辦機構核準后，實行聯網結算。
需到參保所屬地社保經辦機構辦理的，由個人先行墊付，治療結束后，攜帶門(急)診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細和有效票據等到參保所屬地的社會保險經辦機構辦理醫療費用的報銷手續。
其中，經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，由責任人按照有關法律法規優先給予賠償，賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。參保人發生意外傷害，自事故發生之日起1年內未提出待遇支付申請的，社會保險經辦機構不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關部門證明的除外。
符合校方責任保險的意外傷害醫療費是否納入醫保報銷
符合校方責任保險的，需要先申請校方責任保險理賠。理賠結束后，攜帶門(急)診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細、有效票據復印件和校方責任保險理賠單原件到社會保險經辦機構或其指定部門辦理報銷手續。校方責任保險按照有關規定優先給予賠償后，賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。
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