協商解除協議書
在現實社會中，協議起到的作用越來越大，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的協商解除協議書，歡迎大家分享。
協商解除協議書1
甲方：
乙方：
甲乙雙方于_________年______月_______日簽訂為期xx年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：
1、自_________年______月________日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的.權利義務隨之終止；
2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計xxx元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣_______元。（稅前）甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_______年______月______日止。
5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續；
6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金xxx元。
8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方（蓋章）：
法定代表人（簽字或簽章）：
日期：
乙方（簽字或蓋章）：
法定代表人（簽字或簽章）：
日期:
協商解除協議書2
甲方：___
乙方：___
甲乙雙方于____年____月____日簽訂為期_____年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：
1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止；
2.乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計_____元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后_____日內一次性支付給乙方。
3.甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣_____元。（稅前）甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后_____日內一次性支付給乙方。
4.甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至____年____月____日止。
5.甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的'證明并辦理相關退工手續；
6.乙方應當于本協議簽訂后_____日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
7.乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金_元。
8.甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
9.本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方（蓋章）：_____ 乙方（簽字或蓋章）：_____
法定代表人或授權委托人（簽字或簽章）：_____
____年____月____日 ____年____月____日
協商解除協議書3
甲方：（用人單位）
法定代表人：
乙方：（勞動者）
身份證號碼：
甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同，合同期至____年____月____日，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：
第一條 因甲方自身________的原因，需要提前解除與乙方的勞動合同。經協商一致，雙方同意解除勞動合同，并由甲方給予乙方一定的經濟補償金。
1、用人單位依照企業破產法規定進行重整的；
2、用人單位生產經營發生嚴重困難的；
3、企業轉產、重大技術革新或者經營方式調整，經變更勞動合同后，仍需裁減人員的。
第二條 因為是甲方提出與乙方解除勞動合同，按照《勞動合同法》的'規定，甲方需要向乙方支付解除勞動合同的經濟補償金、賠償金等。
經濟補償金：____元；
賠償金：____元。
第三條 甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方依法履行了各自的義務，并且無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬（含加班工資、獎金、補貼等）已結清。
第四條 乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，乙方自愿放棄其他訴求。
第五條 本協議經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方（公司）：
法定代表人：
年 月 日
乙方（簽字）：
年 月 日
協商解除協議書4
甲方（用人單位）：
乙方（員工）：
身份證號：
甲乙雙方經平等自愿協商，就解除勞動合同事宜達成一致，并簽訂本協議。
一、雙方同意于年月日（解除日）解除勞動合同。
二、相關安排：
1、乙方應根據甲方的要求辦理工作交接手續。
2、甲方應正常發放工資至解除日。
3、社會保險、住房公積金應正常繳納至年月（含當月）。
三、離職補償
�。薄㈦p方同意，離職的經濟補償按如下第種方式計發：
�。�1）按《勞動合同法》第47條的規定計發經濟補償金，于年月日前向乙方支付；
（2）經濟補償金為人民幣（大寫）（￥元），于年月日前向乙方支付；
�。�3）甲方無需向乙方支付離職的經濟補償金。
�。病㈦p方確認，上述經濟補償包括雙方勞動關系解除相關的全部補償、代通知金等項目。
四、雙方在此確認：均了解《勞動合同法》相關法律法規的'規定。勞動關系存續期間，雙方已依法簽訂了書面勞動合同，依法履行了各自義務（包括但不限于社保、勞動保護、檔案轉移、年休假等各方面）。除本協議約定的以外，任何一方都不再因為原勞動合同的履行和解除向對方要求其它報酬、費用、賠償或補償。
五、工作交接特別約定
六、保密義務
乙方于在職時所掌握到甲方的任何商業秘密，在與甲方解除勞動合同后，應嚴禁泄漏甲方的商業機密及任何有關管理，技術性或商業情報，否則甲方有權保留法律追溯權；乙方不應從事有損甲方聲譽的行為，不得直接或間接地勸誘、幫助他人勸誘甲方內部掌握商業秘密的員工離開甲方單位。
七、競業限制約定。
八、其它條款：
九、附則
1、本協議一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力。
2、本協議經雙方簽署后生效。
簽訂日期：年月日
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
協商解除協議書5
男方：__________
身份證號碼：__________
住址：__________
男方：__________
身份證號碼：__________
住址：__________
男方與女方現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：
一、雙方婚生女_____由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。
女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。
二、雙方共同財產分割方案如下：夫妻雙方共有的位于_________市______路______弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。
現雙方約定：離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的'一切稅費由男方承擔。為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務；個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
六、本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份
男方（簽字蓋章）：__________
_________年_____月_____日
女方（簽字蓋章）：__________
_________年_____月_____日
協商解除協議書6
甲方：_____
乙方：_____
身份證號碼：_____
現住址：__________
聯系電話：_____
在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致，就雙方解除勞動關系達成如下協議：
1、自_____年_____月_____日起解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止。雙方的`勞動關系、工資、社保福利截至到_____年_____月_____日止。
甲方為乙方繳納的基本養老保險金，基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_____年_____月_____日止。
2、甲方根據相關勞動法規為乙方辦理相關退工手續，并出具相應的離職證明。
3、乙方按照甲方要求辦理離職交接手續，并在_____年_____月_____日辦理完結。甲方在乙方辦理完結交接手續時按照向乙方支付協商解除勞動合同的經濟補償金、_____等總計人民幣￥_____元(大寫_____：_____)。上述款項于_____年_____月_____日打入乙方銀行賬戶：_____。
4、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金人民幣￥_____元(大寫：_____)。
5、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
6、本協議解決雙方勞動爭議的所有安排和規定，雙方不再存在其他任何勞動爭議(包括但不限于經濟補償金、賠償金、加班費、未休年休假工資、各類獎金、高溫補貼等各類福利及補貼、各類工傷待遇、未簽訂勞動合同二倍工資、各類假期待遇等)。本協議書生效前雙方基于勞動關系產生的權利互不再追究。
7、上述協議符合法律法規規定，自雙方簽署之日起成立并生效。本協議書一式三份，雙方各執一份、職工檔案留存一份，具有同等法律效力。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
協商解除協議書7
簽訂時間： 年 月 日
協議雙方：
甲方：（用人單位）
�。ㄓ霉挝唬�
乙方：
甲乙雙方本著協商一致，平等自愿，公平合理的原則，依據《中華人民共和國勞動法》，《中華人民共和國勞動合同法》和《上海市勞動合同條例》等相關法律法規的規定就解除雙方之間的勞動合同達成如下協議：
(一) 甲乙雙方一致同意于日解除雙方于月訂的自 年 月 日至年 月日（ 年）的勞動合
同。乙方工資發放至 年月 日；經雙方協商一致后同意由甲方
一次性支付給乙方人民幣元整，作為甲方給予乙方的解除勞動合同的.
經濟補償金。
(二)甲乙雙方一致同意自本協議簽署之時，終止履行勞動合同所約定的一切義務,自愿放棄因勞動合同履行及解除所產生的一切權利。并確認雙方之間已不存在任何勞動爭議及糾
紛。(包括勞動合同履行期間及解除后，雙方應履行的所有義務等。)
(三) 自本協議簽署之日起五日內，乙方應將屬于甲方的所有財物，文件和資料等歸還給甲方，并按甲方人事管理制度規定及時辦理離職手續。若乙方未在規定時間內辦理完離職手續
的，乙方同意甲方有權暫時緩發包含本協議第一條在內的一切費用。
(四) 未經同意，任何一方均不得向第三方泄露本協議書的內容。否則對方有權追究泄秘方的法律和經濟賠償責任。
(五) 雙方若在履行本協議時產生爭議的，應先友好協商解決。如果協商不能解決的，可以到甲方所在地勞動行政部門提起仲裁申請。
本協議經雙方簽名蓋章后生效, 且原件一式三份、由用工單位、用人單位、員工本人各執一份，具有同等法律效力。
甲方-用工單位（蓋章）： 乙方（簽名）：
甲方-用人單位（蓋章）： 身份證號碼：
年月
協商解除協議書8
甲方(公司)：________________
乙方(員工)：________________，身份證號碼：________________
根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方經協商一致達成本協議：
乙方于_____年_____月_____日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日下班后，乙方在家突發腦溢血，甲方予以積極協助。根據規定，乙方3個月的醫療期截止_____年_____月_____日結束。
根據保險條例規定，雙方一致認為，該次事故不屬于工傷范圍，故乙方同意放棄工傷認定申請�，F因乙方在規定的醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據乙方的申請，雙方同意于_____年_____月_____日提前解除勞動合同關系。具體協議內容如下：
一、甲方與乙方自愿解除勞動關系。
二、甲方與乙方結清以下款項：
1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫療期工資_____元。
2、甲方發給乙方相當于_____個月工資的'經濟補償金人民幣_____元。
3、甲方向乙方額外支付相當于一個月工資代通知金人民幣_____元。
4、甲方向乙方支付相當于9個月工資的醫療補助費人民幣_____元。
上述1、2、3、4項共計人民幣_____元，乙方同意現金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。
三、乙方應于簽訂本協議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。
四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定，甲方將提供協助。
五、乙方應自本協議簽署之日起1個工作日內辦理工作交接手續，工作交接辦結時，甲方與乙方結清工資、經濟補償等費用，乙方同意此后放棄向有關機構(包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等)主張其它工資(含加班工資)、經濟補償、社會保險、患病待遇等相關之權利。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
乙方家屬(簽字)：
授權代表(簽字)：
_____年_____月_____日
協商解除協議書9
甲方：
乙方：身份證號碼：
乙方于年月日開始服務于甲方�，F甲乙雙方本著“平等自愿，協商一致”原則，經乙方提出，甲方同意，提前解除雙方于年月日簽訂，有效期至年月日的雇傭合同。
具體協議事項如下：
1、雙方的雇傭關系于年月日正式解除，乙方的工資、加班費等結算至該日，并已全額支付于乙方。另出于人道關愛主義，甲方再給予乙方生活補助款共計元(大寫：)。
2、雙方雇傭關系存續期間包括加班費、年休假等在內的各項福利、報酬等再無任何遺留未決問題，乙方不得再向甲方主張任何權利和要求。
3、乙方按規定于年月日前辦理完結工作交接及相關離職手續。
4、甲方指派相關人員配合乙方的工作交接和手續的.辦理，并在乙方辦理完結交接手續的當天出具相應的離職證明。
5、乙方對本協議負有保密義務，不得以書面或口頭形式向任何公司內外第三人透露本協議內容。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：乙方(簽名)：
________年______月______日________年______月______日
協商解除協議書10
甲方：__________
乙方：__________
身份證：__________
乙方于__________年______月______日始服務于甲方：現甲乙雙方根據(勞動合同法)第三十六條的規定，本著“平等自愿，協商一致”原則，現甲方于乙方協商解除(或終止)勞動關系，提前協商解除(或終止)雙方于__________年______月______日簽訂的勞動合同：
1、雙方的勞動關系于__________年______月______日正式解除，乙方的工資，加班費等結算至該日。
2、乙方的社會保險待遇截止__________年______月底。
3、乙方按規定于__________年______月______日前辦理完結工作交接及相關離職手續，如乙方未在規定期限內辦理相關手續，則相關法律責任由其自行承擔。
4、甲方指派相關人員配合乙方的工作交接和手續的辦理，并在乙方辦理完結交接手續的`當天出具相應的離職證明。
5、雙方同意甲方：
不支付協商解除勞動合同的經濟補償金。
支付協商解除勞動合同的經濟補償金。
小計：補償金基數：__________元，合計：__________元整。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
6、本協議自簽訂之日起即時生效，雙方即時解除勞動關系，甲方與乙方不存在勞動關系存續期間其他爭議和未結事宜，任何一方不得以任何形式(包括不限于仲裁、訴訟、索賠、申訴等形式)基于勞動關系提出其他請求。
甲方(簽字并蓋章)：__________
__________年______月______日
乙方(簽字)：__________
__________年______月______日
協商解除協議書11
提要：根據《勞動合同法》第四十條的規定，甲方額外支付乙方個月工資；根據《勞動合同法》第四十六條第二款和第四十七條的規定，甲方支付乙方( 乙方)于 年 月 日加入XXXXX有限公司（甲方）任職 。現甲、乙雙方遵循公平合法、平等自愿原則協商一致達成如下協議：
一、根據《勞動合同法》第四十條的規定，甲方額外支付乙方個月工資；根據《勞動合同法》第四十六條第二款和第四十七條的規定，甲方支付乙方個月工資，月工資支付標準為稅前乙方在勞動合同解除前十二個月的平均工資。
二、發放乙方在職期間作為兼職計劃生育工作者的`計劃生育三年度達標獎金 元。
三、具有和其他在職員工平等參與20 年度獎金分配的權利。
雙方同意從 20 年 月 日起解除勞動合同。
本解除勞動合同協議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后有效，具有同等法律效力。
甲方：（蓋章） 乙方：（簽名）
法定代表人：
二Oxx年 月 日
協商解除協議書12
甲方：
乙方：
根據實際情況，在平等協商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協議：
第一、甲乙雙方同意解除XX年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關協議。自協議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
第二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
第三：鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意于本協議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16。5萬元；待該工程施工完成計量結算后（XX年12月6日前）甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
第四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的'權利，在本協議生效后，如果任何一方不履行本協議約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協議將不利于違約方的解釋。
第五、未盡事宜雙方協商解決。
甲方：
乙方
日期：
協商解除協議書13
甲方：
乙方： 身份證號： 通訊地址：
甲乙雙方經協商一致同意解除勞動合同。現雙方就解除勞動合同及解除勞動合同經濟補償等相關事宜經平等協商，達成如下協議：
一、經甲方提出，乙方同意，雙方于 xxxx年 xx 月xx日協商一致解除勞動合同。
二、經甲乙雙方一致同意，甲方一次性向乙方支付甲方依法應支付的全部款項，包括但不限于解除勞動合同經濟補償，乙方在職期間的工資、加班費、未休帶薪年休假工資、社會保險、住房公積金及其他全部福利等，共計人民幣xxxx元(大寫：xxxx元)（以下簡稱“上述款項”）。
三、甲方于xxxx年 xx月xx 日前支付上述款項，乙方應于xx月xx日前，按照公司規定完成工作交接并辦理完畢相關解除手續。如乙方截止xx月xx日未完成工作交接及解除手續，支付日期順延至完畢之日。
四、甲方支付乙方工資至xxxx年xx月xx日；繳納社會保險及住房公積金至xxxx年xx月。
五、乙方確認知曉法律法規的'相關規定，在自愿的基礎上，認可在雙方簽署本協議書后，雙方結束基于勞動關系產生的權利義務關系，雙方再無任何爭議，乙方不再提出以甲方為相對方的仲裁或訴訟，亦承諾不會再通過投訴、舉報等方式向甲方主張本協議約定的事項。
六、乙方保證不對外透露本協議所涉內容，否則，如給甲方造成損失，由乙方承擔，甲方保留追償的權利。
七、乙方協議解除勞動關系后，其檔案（含組織關系）移交其戶籍所在地。
八、本協議一式二份，具有同等法律效力，自雙方蓋章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章） 乙方(簽名)
年 月 日 年 月 日
協商解除協議書14
甲方：XXX
乙方：XXX
甲乙雙方于X年X月X日簽訂為期X年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：
1、自X年X月X日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;
2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計X元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣X元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至X年X月X日止。
5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;
6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。
7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金X元。
8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。
9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的'所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。
此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字或蓋章)：
法定代表人或授權委托人
(簽字或簽章)：
X年X月X日 X年X月X日
協商解除協議書15
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲、乙雙方于_____年___月___日簽訂的______類型__期限的勞動合同，現經___方提出協商解除勞動合同的要求，雙方協商一致(或：因出現雙方在勞動合同中第___條協商約定的可以解除勞動合同的情形)，確定于_____年___月__日解除勞動合同，并達成如下協議：
一、本協議簽訂之日起解除雙方的勞動關系，雙方的權利義務隨之終止。
二、乙方在解除本勞動合同后的有關經濟補償和工作交接等事宜，根據《勞動合同法》第四十六條、第四十七條、第五十條的規定和雙方在勞動合同中已有的約定處理。
乙方在甲方的工作年限為____年，乙方在與甲方解除勞動合同前十二個月的'平均工資為______元人民幣。
三、甲方自本協議簽訂之日起不再為乙方支付任何社會保險金費用。
四、雙方共同商定：本協議簽訂之日起十五日內，雙方必須結清所有關于借款、工資、獎金、津貼、加班費等債權債務，甲方為乙方辦理檔案和社會保險關系轉移手續，乙方應辦理好工作交接。甲方依照本協議第二條規定應當向乙方支付的經濟補償，在乙方辦理工作交接時支付。因任何一方違約延誤給對方造成經濟損失的，由違約方負賠償責任。
五、乙方離職后不得利用在甲方獲取的商業秘密(包括但不限于經營方式、客戶名單)從事有損甲方名譽或利益的行為。
六、本協議書經甲方與乙方在協議書文本上簽字或者蓋章之日起生效。
七、本協議書一式二份，甲方和乙方各執一份。
甲方： (簽字蓋章) 乙方：(簽字蓋章)
年 月 日年 月 日
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