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護士必須掌握的50個基礎護理知識
現代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應的一門科學。強調“人的行為反應”，表現在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應。那么護士必學的護理知識有哪些?下面一起來看看吧!
護士必須掌握的50個基礎護理知識
1.護理程序包括哪幾個步驟?
護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?
(l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內麻
醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位:適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。
(4)側臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。
(5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。
(6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。
(7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。
(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。
(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。
(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。
(11)截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產婦分娩。
5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?
(1)對有各種導管或輸液裝置者，l應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術者，應該取健側臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。
(5)一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時有哪些注意事項?
(1)嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。
(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協助患者經常更換體位。
(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環。
(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。
7.疼痛的評估內容有哪些?
①疼痛的部位;②疼痛的時間;③疼痛的性質;④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。
8，常用的疼痛評估工具有哪些?
①數字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。
9.如何應用0—5文字描述法評估疼痛?
0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級.重度疼痛:干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。
10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發生的原因。
依據其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期:①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。
發生原因:
(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當。
(4)全身營養不良或水腫。
11.簡述機體活動能力的分度。
0度:完全能獨立，可自由活動。
1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監護和教育。
3度:既需要有人幫助，也需要設備和器械。
4度:完全不能獨立，不能參加活動。
12.簡述肌力的分級。
0級:完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。
5級:肌力正常。
13.如何為脈搏短的患者測量脈率?
為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發出“起”“停”口令，計時l分鐘。
14.測里血壓的注意事項有哪些?
(1)定期檢測、校對血壓計。
(2)對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。
(3)發現血壓聽不清或異常，應重測。
(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。
15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?
(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
(2)心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。
(3)腹部:以防腹瀉0
(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險三角區的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內)。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應，如牙跟炎、中耳炎、結膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應評估的內容有哪些?
(1)胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內后方可注人。
(2)有無胃儲留的現象，若抽出的胃內容物>100ml，則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?
正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml.
多尿:指24h尿量經常超過2500ml.
少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.
無尿:也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內無尿。
21.簡述24h尿標本的采集方法。
(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將最后一次尿液排人容器內，測量總量并記于化驗單上。
(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。
(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?
(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含
膿絲。
23.急性尿儲留的護理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促進排尿:對于術后尿儲留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。
(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?
(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。
(3)根據病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時應遵循哪些原則?
(1)按醫囑要求準確給藥:嚴格執行醫囑，對有疑的醫囑應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。
(2)嚴格執行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察用藥反應:藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。
26.口服給藥時，注意事項有哪些?
(1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。
(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后漱口以保護牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。
(4)舌下含片應放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
(5)抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。
(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。信息來自ICU護理之家微信公共號，敬請關注。
(7)某些磺胺類藥物經腎臟排出，尿少時易析出結晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。
(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?
(1)為減少胃腸道反應，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。
(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復，應向患者說明原因，消除顧慮。
(5)按劑量、療程服藥，定期復查相關實驗室檢查。
28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%一3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者
1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染
0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染
2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌
0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
(1)低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用里:低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、
休克等。
(3)高濃度氧療:吸氧濃度>60%以上。適用于單純缺氧而無二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。
(4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療的注意事項。
(1)重視病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療方式。
(4)注意濕化和加溫。
(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導管堵塞。
(6)氧療效果評價。
(7)防止爆炸與火災。
31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32,氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?
(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。
(2)霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1---2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8L/min.
(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協助患者清潔口腔。
33.青霉素過敏性休克的臨床表現有哪些?
(1)呼吸道阻塞癥狀:表現為胸悶、氣促伴瀕死感。
(2)循環衰竭癥狀:表現為面色蒼白、冷汗、發給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。
(3)中樞神經系統癥狀:表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他過敏反應表現:可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。
34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施。
(1)立即停藥，使患者就地平臥。
(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
(3)氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌內注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。
(4)抗過敏.
(5)糾正酸中毒和遵醫囑給子抗組胺類藥物。
(6)如發生心搏驟停，立即行心肺復蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并
做好病情動態記錄。患者未脫離危險期前不宜搬動。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據導管置人的血管類型可分為:外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據導管的長度可分為:短導管、中等長度導管、長導管。
36.靜脈留置導管如何進行沖管及封管?
(1)沖管方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。
(2)封管方法:①鋼針方法:將針尖留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)，確保留置導管內充滿封管液，使導管內無藥液或血液。②無針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見輸液反應的臨床表現有哪些?
(1)發熱反應:多發生廠輸液后數分鐘至1小時。表現為發冷、寒戰、發熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數小時內可自行恢復正常;嚴重者初起寒戰，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
(2)急性肺水腫:患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節律不齊。
(3)靜脈炎:沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛.隨即發生呼吸困難和嚴重的發給，并伴有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的“水泡音”。
38.簡述輸液中發生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
(1)輸液速度過快，短時間內輸人過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
處理措施:
(1)立即停止輸液并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。
(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6—8L/min.同時濕化瓶內加人20%---30%的乙醇溶液。
(3)遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。
(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5—10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。
39.輸液中發生空氣栓塞時患者應采取何種體位?為什么?
應將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內，逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?
(l)嚴禁作肌內或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
(2)不能與其他藥物混合靜滴.
(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應在20—30min內靜滴完畢。
(4)在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
41.根據紅細胞膜上抗原的種類.血型分為哪幾種?
(1)A型:紅細胞膜上只有A抗原者。
(2)B型:紅細胞膜上只有B抗原者。
(3)AB型:紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。
(4)o型:紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。
42.成分輸血的注意事項有哪些?
(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內輸人體內(從采血開始計時)。
(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸人前均需進行交叉配血試驗。
(3)輸血前根據醫囑給予抗過敏藥物。
(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血.則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發揮最好的效果。
43.常見的輸血反應有哪些?
①發熱反應;②過敏反應;③溶血反應;④大量輸血反應;
⑤細菌污染反應;⑥疾病感染等。
44.輸血中發生過敏反應如何處理?
(1)輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。
(2)中、重度過敏反應，應立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5—1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。
(3)呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴重喉頭水腫行氣管切開。
(4)循環衰竭者給予抗休克治療。
45.輸血中發生溶血反應的原因有哪些?如何處理?
原因:
(1)輸入了異型血。
(2)輸入了變質血。
(3)Rh因子所致溶血。
處理措施:
(1)立即停止輸血，并通知醫生。
(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。
(3)將余血、患者血標本和尿標木送化驗室進行檢驗。
(4)雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣，保護腎臟。
(5)堿化尿液:靜脈注射碳酸氫鈉溶液。
(6)嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。
(7)若出現休克癥狀，應進行抗休克治療。
(8)心理護理:安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。
46.病情觀察主要包括哪些內容?
(1)一般情況的觀察:發育與體型、飲食與營養狀態、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與黏膜等。
(2)生命體征的觀察。
(3)意識狀態的觀察。
(4)瞳孔的觀察。
(5)心理狀態的觀察。
(6)特殊檢查或藥物治療的觀察。
(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙?
(1)嗜睡:最輕程度的意識障礙。患汽者處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又很快人睡。
(2)意識模糊:其程度較嗜睡深。表現為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
(3)昏睡:患者處于熟睡狀態，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。
(4)淺昏迷:意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。
(5)深昏迷:意識完全喪失，對各種刺激均無反應。
48.如何判斷瞳孔大小?
自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.
病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現有哪些?如何預防?
臨床表現:
(1)患肢腫脹，伴皮溫升高。
(2)局部劇痛或壓痛。
(3)Humans征陽性，作跺關節過度背屈試驗可致小腿劇痛。
(4)淺靜脈擴張。
預防措施:
(1)適當運動，促進靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強床上運動;術后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態者，可預防性應用抗凝藥物。
(2)保護靜脈:長期輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。
(3)戒煙。
(4)進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。
50.護理文件記錄應遵循哪些基本原則?
(1)及時:護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應當在搶救結束后6h內據實補記，并注明搶救完成時問和補記時間。
(2)準確:內容真實、無誤，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間。
(3)完整:眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續，不留空自。每項記錄后簽全名。
(4)簡要:重點突出、簡潔、流暢，使用醫學術語和公認的縮寫。
(5)清晰:按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。
作為一名護士，必須掌握的10個基礎護理常規
一、患者入院護理
一、入院護理
1．病區接患者入院通知后，及時準備床單位及用物，做好入院準備。
2．熱情迎接新患者，帶患者到準備好的病床。
3．辦理入院手續，通知主管醫師接診新患者。（入院手續包括接收住院證，填寫病歷并置于對應的病歷夾中，準確填寫一覽表卡片、床頭卡及相關登記，并安放有關卡片）。
4．向患者或家屬詳細介紹醫院住院須知，包括主管醫師、主管護士，病區環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護制度、床單位及相關設備的使用方法等；并用“入院須知”書面指導，請患者或家屬詳細閱讀后簽名并存入病歷，“入院須知”具體內容交病人或家屬保存。
5. 向患者或家屬詳細介紹住院患者安全協議書內容，包括防滑到、防跌傷、防意外、防燙傷、防亂服藥、防墜床及請假規定，并請患者或家屬簽名存入病歷。
6．進行入院護理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等并填入體溫單相應欄；按要求書寫入院患者護理評估單、護理記錄等。
7．墜床、跌倒、壓瘡高危患者做好評估并加強宣教指導，在病人床頭置相應的提示牌并采取必要的防范措施，加強巡視。
8．檢查患者皮膚、口腔、指甲、胡須等，做清潔、修剪處理。
9．根據醫囑給予病人相應的治療、護理，協助完成各種檢查及檢驗。
10．通知營養科為患者準備膳食。
二、護理質量評價標準。
1．熱情接待患者，幫助患者盡快熟悉環境。
2．觀察和評估患者病情和護理需求。
3．滿足患者安全、舒適的需求。
4．物品準備符合患者需要。
5．急、危、重患者得到及時救治。
6．患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
二、患者出院護理
一、出院護理
1．護士接出院醫囑后預先通知患者或家屬，協助患者做好出院準備。
2．撤銷各種卡片，停止一切醫囑，并在體溫單相應時間欄內寫明出院，整理病歷后交給主管醫師。
3．查看出院發票，將出院小結交給患者或家屬，根據患者康復程度進行健康指導，包括出院后注意事項、休息、飲食、服藥注意事項、功能鍛煉及復查時間等。
4．征求患者及家屬對醫療、護理等各項工作意見，以便不斷提高醫療護理質量。
5．清點病區物品，協助患者整理用物，并護送其出病區。
6．徹底清理床單位，實施終末消毒。處理完畢，鋪好備用床。
二、護理質量評價標準
1．患者／家屬知曉護士告知的事項，掌握必要的康復知識。
2．對護理服務滿意。
3．床單位清潔、消毒符合要求。
二、病情觀察及癥狀護理
1.密切觀察生命體征的變化，根據病情隨時測量：
（1）觀察意識。當中樞神經細胞輕度缺氧時，病人表現煩躁不安或興奮，甚至狂躁，隨休克加重加重，由興奮轉為抑制，病人表現精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷。
（2）體溫每4小時測一次，低溫者保暖，高熱者物理降溫，但應避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。
（3）嚴密觀察心率、呼吸變化，如脈速、末梢紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應及時報告醫生處理。
2.注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白，常表示有出血；口唇或指甲發紺，說明微循環血流不足或淤滯；當胸前或腹壁皮膚有出血點時，提示有DIC出血；如四肢厥冷，表示休克加重，應保暖。
3.記出入量。注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者，應留置導尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在30毫升以下或尿閉，應及時報告醫生處理，以防急性腎衰。保持尿管通暢，預防泌尿系逆行感染。
4.休克病人根據病情立即抽血化驗血常規、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結合力和血漿蛋白、紅細胞比積等，以作為抗休克治療的用藥依據。
三、藥物護理
1.剛開始用或更換升壓藥時，血壓常不穩定，應5-10分鐘測量一次。
2.根據血壓的高低適當調節輸液的滴速。若病人感到頭暈、頭痛、煩躁不安時，應立即報告醫師。
3.應用升壓藥時，謹防藥液外滲，以免造成局部組織壞死。一旦發現外滲應采取局部封閉、濕敷處理。
4.感染性休克常選用2-3種抗生素聯合應用，注意觀察藥物療效及副作用，長期使用者注意有無二重感染。
5.長期輸液患者，每24小時更換輸液器，并注意保護血管。
四、護理質量評價標準
1.積極配合搶救，觀察病情及時。
2.使用升壓藥時，無藥物外滲。
3.基礎護理落實，無護理并發癥。
4.患者情緒穩定，無恐懼、焦慮感減低。
五、高熱護理
一、一般護理
1．保持病房安靜，空氣清新，減少探視。
2．絕對臥床休息。
3．進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，多飲水，保證每日飲水量達2500-3000ml。
4．給予心理支持，高熱者應盡量滿足其合理需求，保持患者心情愉快。
5．體溫高于38.5℃時，予物理降溫，注意保暖，及時更換衣服。
6．加強口腔護理，每日2次，飲食前后漱口，口唇干裂者可涂石蠟油。
7.疑似傳染病者，予一般隔離，確診后按醫囑執行。
二、病情觀察
1．嚴密觀察生命體征，體溫高于38.5℃時，應每四小時測量一次生命體征，采用降溫措施30分鐘后復測體溫，處于體溫變化期的患者按病情需要隨時測量。
2．嚴密監測患者尿量及出汗量，以便及時調整補液量，避免出現虛脫。
3．對于躁動、幻覺的患者，護士應守護照料，防止意外發生，同時加用護欄，必要時用約束帶。
4．發熱引起精神癥狀者，除降溫外，遵醫囑給予適量的鎮靜劑。
5．注意呼吸情況，必要時給予氧氣吸入。
三、用藥護理
1．藥物降溫后，30分鐘測量體溫，觀察熱型。出汗多者應及時更換內衣，防止感冒，如體溫急驟下降，大量出汗，面色蒼白，四肢發冷，應立即給予保暖，以免虛脫。體溫應控制不低于37℃。
2．嚴密觀察療效及用藥后反應，避免發生不良反應。
四、護理質量評價標準
1．體溫下降。
2．采取物理降溫時未出現凍傷等護理并發癥。
3．無護理并發癥發生。
4．觀察病情變化及時，及時發現，及時處理。
5.患者心理需求得以滿足，心情愉快。
六、危重患者護理
一、一般護理
1．將病人安置于搶救室，保持室內空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。
2．臥位與安全：
(1)根據病情選擇臥位，使病人舒適。
(2)昏迷、神志不清、煩燥不安的病人，應采用保護性措施，給予床檔、有效約束等。
(3)昏迷、癱瘓等病人禁用熱水袋，防止燙傷，并保持肢體功能位，防止足下垂。
3．視病情給予飲食指導。
4．保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側向一邊，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物；根據病情予吸氧。
5．保持靜脈通道通暢，遵醫囑給藥。
6．加強基礎護理，防止護理并發癥。
(1)做到病人衛生“三短”、“十潔”。即頭發、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發、身潔。
(2)做好皮膚護理，預防壓瘡發生。
(3)眼瞼不能閉合的病人應涂抗生素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護角膜。
7、保持各管道通暢，妥善固定，防脫落、扭曲、堵塞，標記管道名稱。
8、保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導排尿。無效者行導尿術，需保留尿管，按保留尿管護理。大便干燥便秘給予相應處理。
9．加強病人心理護理，關心病人，以樹立戰勝疾病的信心。
10．備齊急救藥品及器材，保證完好率達100％。
二、病情觀察
1．嚴密觀察病情變化，每15～30分鐘巡視一次并做好相關記錄。
2．生命體征監測。
3．意識狀態、瞳孔的觀察與判斷。
4．觀察有無感染：
(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。
(2)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張提示腹膜炎。
(3)尿路刺激癥提示泌尿系感染。
(4)腹瀉、大便查出致病菌提示腸道感染。
(5)注意有無口腔霉菌感染。
(6)監測體溫及血象。
5．觀察有無出血：
（1）皮膚粘膜、口腔、鼻腔及牙齦出血；
（2）咯血、嘔血及黑便；
（3）內臟破裂出血；
（4）顱內出血等。
（5）注意有無DIC，出血時給予相應護理。
6．觀察引流液的顏色、性質及量(包括尿量)。
7．觀察腸蠕動恢復情況。
8．各種并發癥觀察，同時注意有無心衰、呼衰、腎衰等。
9．實驗室指標觀察，注意有無水、電解質、酸堿平衡紊亂。
三、危重病人監護安全管理
l．監護儀器定期保養、校驗，呈備用狀態。
2．及時正確處理監護儀器報警信息，不延誤病情判斷。
3．定時檢查使用中監護儀的管道，防止脫落、受壓。
四、危重病人轉運安全管理
1．嚴格執行危重病人轉運制度。
2．轉運之前充分評估，對轉運途中的風險做出預測，并與轉運科室取得聯系，做好迎接病人的準備。
3．轉運中使用監護儀觀察生命體征，尤其在搬運前后注意觀察心率、血壓波動情況。
4．根據病人需要準備各種搶救藥物、器材。
五、危重病人治療安全管理
1．危重病人戴紅色腕帶，嚴格執行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識障礙情況下加強查對。
2．特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物等使用時嚴格按要求使用，根據醫囑進行調整。
3．快速大量輸血時，嚴密觀察各種輸血并發癥，減少對病人的損害。
4．口頭搶救醫囑必須復述后方可執行，一般情況下不執行口頭醫囑。
六、危重病人搶救安全管理
1．護士積極主動配合醫生做好各項搶救工作。
2．搶救藥品、器材、用物做到五定(定數量、定點放置、定人管理、定期消毒、定期檢查維修)，在有效期內，完好率達100％。保證標簽醒目，清點取用方便。用后及時補充，每班交接清楚。
3．認真、及時、準確做好搶救記錄及登記工作，以總結經驗利于提高。
七、護理質量評價標準
1．患者臥位舒適，無護理并發癥發生。
2．觀察病情及時、準確，搶救積極有序。
3．嚴格執行“三查、七對”制度，未發生護理、治療差錯。
4．各管道通暢、固定穩妥。
5．急救儀器、藥品完好。
6．患者樹立積極配合治療的信心。
7．記錄及時、準確。
8．觀察病情細致發現異常及時處理。
9．正確運用咳嗽、胸部叩擊、體位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰
癥狀減輕。
10．能正確使用霧化吸入器。
11．疾病健康指導落實。
12. 無護理并發癥。
13．注意保暖，預防上呼吸道感染，感冒流行時少去公共場所。
14．指導患者適當鍛煉，增強機體抵抗力。
15．伴有心功能不全者應限制水、鈉鹽攝入。
16．教會患者氧氣、霧化吸入使用、清潔、維護方法。
八、護理質量評價標準
1．解除患者對疾病的恐懼和憂郁，增強戰勝疾病的信心。
2．保持呼吸道通暢，痰液能有效排出。
3．營養均衡，水腫減輕或者消失。
4．無護理并發癥發生。
5．疾病健康指導落實。
七、慢性阻塞性肺氣腫護理
一、一般護理
1．幫助患者了解病情和疾病相關知識，與患者共同制定和實施康復計劃，增強患者戰勝疾病的信心。
2．保持室內環境安靜、舒適，空氣新鮮。
3．保證每日攝入足夠的熱量、蛋白質，補充適當的水分、纖維素，保持大便通暢。
二、病情觀察
1．觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難進行性加重程度。
2．觀察患者呼吸，呼吸困難者指導其呼吸肌功能鍛煉，進行腹式呼吸、縮唇呼氣等有效呼吸。
3．觀察患者咳痰，如痰多粘稠、難咳應多飲水，指導其采取有效咳嗽，協助患者翻身、胸部叩擊和體位引流。
4．按醫囑用抗炎、止咳、祛痰藥物，指導患者使用霧化吸入。
5．對無力咳痰或意識不清患者，可行機械吸痰。
6．遵醫囑予無創呼吸肌輔助呼吸。
三、用藥護理
1．用藥后觀察藥物療效和副作用。
2．止咳、祛痰藥常出現惡心、嘔吐等不良反應。
3．避免使用可待因等強鎮咳藥。
四、健康指導
1．戒煙及避免煙霧刺激：除患者絕對戒煙外，并要動員家庭、同事控煙，以減少煙霧的被動吸入，保持室內空氣新鮮。
2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小時。
3．注意氣溫變化，做好防寒保暖，防止感冒。
4．注意營養，供給足量營養和易消化的飲食。
5．加強呼吸功能鍛煉，鍛煉量以患者自覺稍累而無呼吸困難。
五、護理質量評價標準
1．患者咳嗽、咳痰、氣喘減輕。
2．患者遵循持續、低流量家庭氧療原則。
3．患者掌握腹式呼吸、縮唇吸氣等呼吸肌鍛煉。
4．患者活動耐力提高。
5．疾病健康指導落實。
八、高血壓病護理
一、一般護理
1．休息與活動
(1)早期患者宜適當休息，合理安排生活與工作，保證充足睡眠。
(2)對血壓較高、癥狀明顯或伴有臟器損害者，臥床休息。
(3)血壓穩定，無明顯臟器功能損害者，提倡適當的體育活動，如散步、做
操、打太極拳等，不宜長期靜坐或臥床。
2．低鹽、低脂、低膽固醇、清淡飲食，避免刺激性食物，忌煙酒。
3．了解患者的性格特征，給予心理支持，消除恐懼、緊張情緒。
二、病情觀察
1．密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、尿量等變化。
2．監測血壓，定時、定血壓計、定體位、定部位測量。
3．意識不清者注意加強保護措施，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。
三、高血壓急癥護理
1．保持環境安靜舒適，避免不良刺激。
2．囑患者絕對臥床休息，將床頭抬高30°可以起到所需的體位性降壓作用。
3．給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通道。
4．嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、神志及腎功能的變化，觀察瞳孔大小及兩
側是否對稱。
5．躁動、抽搐者給地西泮、巴比妥鈉等肌肉注射，或給予水合氯醛保留灌
腸。
6．用藥過程中密切監測血壓，輸液泵控制滴速，開始速度宜慢。
四、用藥護理
1．注意觀察降壓藥的作用及副作用。
2．應用硝普鈉注意事項：
(1)交待患者不要自行調節滴速，防止直立性低血壓發生。
(2)避光滴注，凡液體變藍、綠或深紅色需立即更換。
(3)小劑量開始，根據血壓調整滴數，并注意有無惡心、嘔吐等。
(4)每15～30分鐘監測血壓，平穩后改為每2小時監測1次。
(5)不宜與其他藥物混合使用。
(6)需逐漸停藥。
五、健康指導
1．保持規律的生活方式，適當參與運動，注意勞逸結合。
2．注意飲食控制與調節，減少鈉鹽，動物脂肪的攝入，忌煙酒。
3．冬天注意保暖。
4．教會患者或家屬正確測量血壓，提高高血壓患者自我保健能力。
5．指導患者長期規則用藥，不可隨意停藥，囑患者定期復診，在醫生的指導下合理用藥。
6．預防便秘，囑患者養成定時排便的習慣，增加蔬菜、水果、高纖維食物的攝取量，必要時給予通便藥物。
7．急癥處理，突發血壓升高時，應全身放松靜臥休息，立即應用降壓藥，稍覺緩解后立即就診。
8．提高患者的社會適應能力，維持心理平衡，避免各種不良刺激的影響。
六、護理質量評價標準
1．血壓有效控制。患者能正確認識疾病，避免加重高血壓的誘發因素，改變不良的生活方式。
2．病人堅持按醫囑服用降壓藥物。
3．觀察病情細致，出現高血壓急癥積極配合處理。
4．使用硝普鈉者應密切觀察藥物作用及副作用。
5．患者了解疾病自我防護知識。
九、心律失常護理
一、一般護理
1．休息與活動
(1)無器質性心臟病的良性心律失常患者，鼓勵其正常生活和工作，但應避免過度勞累。
(2)有器質性心臟病或嚴重心律失常的患者，囑其臥床休息，采取舒適體位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時患者常能感覺到心臟的搏動，加重不適感。
2．針對患者原發病給予不同的飲食。避免食用刺激性食物，戒煙、酒。
3．心理疏導，幫助患者克服不良情緒和心理。
二、病情觀察
1．連續心電監護，發現下列情況之一者，協助急救處理。
(1)頻發室性早搏呈聯律者。
(2)連續出現成對、多源性室性早搏或反復發作室性短陣性心動過速。
(3)RonT現象。
(4)心室顫動或不同程度房室傳導阻滯。
2．發現下列情況之一者，及時處理。
(1)心音、脈搏消失。
(2)心率小于每分鐘40次，如嚴重竇性心動過緩，Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°房室傳導阻滯等。
3．脈搏細速或伴有四肢厥冷、面色蒼白、冷汗、神志不清或尿少等，應立即作抗休克處理。
4．心悸癥狀明顯，伴呼吸困難、發紺等缺氧表現時，給予氧氣吸入每分鐘2～4升。
5．心絞痛見心絞痛護理常規。
6．持續性室性心動過速所致頭暈、抽搐、暈厥者，立即遵醫囑用利多卡因靜脈推注或施行同步直流電復律術；由于心室率過慢引起的阿斯綜合征，立即進行心肺復蘇，必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。發作抽搐暈厥時，應注意保護患者安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發生。
7．應用起搏器者按起搏器護理常規。
三、用藥護理
抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時，應掌握用藥劑量、時間、方法、速度和濃度等。
1．使用利多卡因注意觀察有無頭暈、頭痛、欣快感、嗜睡、嘔吐、煩躁不安、低血壓、甚至心臟驟停，同時觀察有無呼吸抑制情況。
2．心律平不良反應有口干、頭痛、眩暈、惡心、便秘、竇房或房室傳導阻滯、低血壓等，宜飯后服用。靜脈推注宜慢，須在嚴密心電、血壓監測下進行。
3．可達龍不良反應有嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉型室速、室顫、甲狀腺功能異常、角膜色素沉著、肺間質浸潤及肺纖維化。靜脈使用該藥時需在心電、血壓監護下進行，靜脈推注速度宜慢，長期用藥者應定期檢查心電圖、甲狀腺功能、胸部攝片等，出現血壓下降、心率減慢或不規則應暫時停藥。
四、健康指導
1．向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。
2．忌飽餐和刺激性飲食，戒煙酒，不宜飲濃茶、咖啡。
3．保持生活規律及情緒穩定，注意勞逸結合，避免誘因。
4．囑患者多食纖維豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩患者避免排便時屏氣，以免興奮迷走神經而加重心動過緩。
5．有暈厥史的患者應避免從事駕駛、高空作業等有危險的工作，發生頭昏、黑朦不適時應立即平臥，以免因暈厥發作從而摔傷。
6．遵醫囑繼續服用抗心律失常藥物，說明堅持治療的重要性，不可自行減量或擅自換藥，教會患者觀察藥物療效和不良反應，囑咐患者出現異常情況及時就診。
7．教會患者和家屬測量脈搏的方法及發生緊急情況時的處理措施。
五、護理質量評價標準
1．患者活動耐力增強，能采取適當措施，緩解心排出量減少引起的不適。
2．患者焦慮癥狀減輕或緩解。
3．患者能自覺避免心律失常的誘發因素。
4．及時發現病情變化，積極處理并記錄。
5．疾病健康指導落實。
十、心肌梗死護理
一、一般護理
1．保持病室安靜，避免噪音，限制探視。
2．發病12小時內需絕對臥床休息，一切生活起居由護士協助完成，以后視病情逐漸增加活動量。
3．給予低脂、低膽固醇、易消化粗纖維食物，少食多餐，避免過飽，禁止攝取太冷太熱的飲料。
4．應做好患者及家屬的安慰工作，關心體貼患者，使患者產生信任感和安全感，保持情緒穩定。
5．保持大便通暢，常規給予緩瀉劑。囑患者排便時切勿用力，以免猝死。
二、病情觀察
1．持續心電監護，監測心率、心律、血壓。
(1)頻發室性早搏、成對或短陣性心動過速、RonT現象，根據醫囑立即給靜脈注射和靜脈滴注利多卡因。
(2)緩慢心律失常者，根據醫囑應用阿托品肌肉或靜脈注射，必要時安裝起搏器。
(3)如伴有室顫或心臟驟停，應立即行心前區叩擊、胸外心臟按壓、人工呼吸，并采用非同步電除顫等。
2．觀察血壓、尿量變化，注意皮膚色澤、溫度、口唇顏色，如出現皮膚蒼白、紫紺、濕冷等，應警惕有無心源性休克發生。心源性休克者按休克護理常規。
3．心力衰竭者按心力衰竭護理常規。
三、用藥護理
1．遵醫囑及時給予止痛藥物，嗎啡5～10mg皮下注射，必要時可每5分鐘重復注射一次，嗎啡禁忌者可改用哌替啶25～50mg肌肉注射。
2．靜脈使用利多卡因時，應觀察藥物反應及血壓、心率、心律變化。
四、健康指導
1．注意勞逸結合，適當進行康復鍛煉，肥胖者應控制體重，適當運動。
2．低鹽、低脂飲食，少食多餐，戒煙酒、濃茶、咖啡等。
3．避免各種誘發因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。
4．預防便秘，多攝取高纖維食物，多吃水果、蔬菜，必要時服通便藥。
5．患者應隨身攜帶硝酸甘油，患者及家屬應熟知常用藥放置地點，藥品要妥善保管。
6．定時到醫院復查，指導患者及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。
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